学 校

姓 名

性 别

学 号

院（系）

民 族

出生日期

单项指标

大一

大二

大三

大四

毕业成绩

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

得分

等级

体重指数（BMI）（千克/米²）

肺活量（毫升）

50米跑（秒）

坐位体前屈(厘米）

立定跳远（厘米）

引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）

1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）

标准分

加分指标

成绩

附加分

成绩

附加分

成绩

附加分

成绩

附加分

引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）

1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）

学年总分

等级评定

体育教师签字

辅导员签字

注：高等职业学校、高等专科学校参照本样表执行。

学校签章：

年

月

日